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世界卫生组织指出DHA对胎儿大脑及发育的巨大作用
联合国粮农组织和世界卫生组织1993年10月19-26日在罗马组织的专家会商报告——
关于人类营养中的脂肪和油脂的专家会商报告 北京大学人民医院 刘泽伦 译 第7章 人体最初发育时期的脂类营养 母亲的营养 在怀孕过程中，胎盘和胎儿的发育都需要获得长链多烯不饱和脂肪酸。此外，有坚定的证据，说明妊娠期间妈妈的营养和健康具有至关重要的意义。妊娠前的一些活动，影响长期限的脂肪储存生理过程和储存性质。在“妊娠头三个月”，胚胎和胎盘发育过程中，脂肪用于合子植入和分裂的临界期。怀孕中也储存大量的脂肪，以便供给“妊娠后三月”胎儿生长和产后初乳的需要。 自一些动物实验的证据，表明出生前和出生后的营养对大脑脂类组成和学习有显著的意义 (Galli and Socini, 1983)。特别是n-3脂肪酸缺乏，影响神经的完整 (Budowski, Leighfield and Grawford, 1987) 和选择性地影响学习和视力 (Wheeler, Benolken and Anderson,1975; Lamptey and Walker, 1976; Bourre et al. ,1989; Yamanoto et al. ,1987)。一些非人类的灵长类的研究，证明n-3脂肪酸缺乏阻碍视网膜功能发育和视敏度(Nenringer, Anderson and Connor, 1988; Connor, Lin And Neuringer, 1990) 。 新近的一些研究重现了在人类婴儿的这些发现，指明婴儿的食物需要二十二碳六烯酸（DHA）在内的n-3脂肪酸(Birch et al., 1992,1993 a,b; Carlson et al., 1993 a, b, Uauy et al., 1990; Uauy, Birch and Birch, 1992)虽然，对花生四烯酸没有类似的一些研究，但是，实验证据提示，低水平的花生四烯酸和早产儿出生前的生长不良(Crawford et al.,1989; Leaf et al.,1992)和出生后的生长不良相关（Carlson et al.，1992）。此外，在早期发育过程中，花生四烯酸应被认为是必需的营养。因为，它总是和DHA一起出现在人奶中（Sas et al., 1986；Koletzko，Thiel And Abiodun，1992）；在n-3和n-6族脂肪酸之间的平衡作用上；在神经和血管功能上，花生四烯酸有特殊的功能；另外在细胞调节中它起二十碳烯酸的作用。 虽然，还没有对足孕儿做象对早产儿完成的那些随机试验，缺乏相同的对照，但是，一些把母乳喂养的足孕儿，和用低α-亚麻酸配方奶喂养的足孕儿做对比的初步研究，提示足孕儿的大脑对外界营养的影响也是敏感的(Birch et al.,1993 b; Gibson et al.,1993) 。关于大脑脂肪组成的资料，提供了配方奶喂养与母乳喂养儿之间的比较，和进一步证明饮食脂肪酸，影响足孕儿正在发育着的大脑（Farquharson et al., 1992）。 怀孕前的营养 胚胎学和一些临床学研究提供的证据是，围孕期妈妈的营养状态，在足孕儿的出生体重（Caan et al., 1978; Villar and Riveria, 1988; Wynn et al.，1991）,预防神经管缺陷(Wald et al.,1991)和非遗传的先天性疾病(Wynn and Wynn, 1981)的意义，比怀孕较后部分时期妈妈的营养状态，有更大的决定意义。在这早期阶段妈妈的营养或代谢状态不好，显示一种危及胚胎发育，细胞增殖和DNA复制的显著的危险，这种危及，是以日后不可补偿的方式发生的。 在怀孕过程中，胎盘以牺牲亚油酸，α-亚麻酸¬和二十碳五烯酸（EPA）为代价，选择花生四烯酸和二十二碳六烯酸（DHA），以使中期(Crawford et al., 1976)和足月时(Olegard and Svennerholm, 1970)胎儿血循环中有很高比例的花生四烯酸和DHA。这就防止了婴儿早产。低出生体重和早产，与神经发育失调或伤残的高危险相伴随(Wynn and Wynn, 1981; Dunn, 1986;Hack et al., 1991; Scottish Low Birth Weight Study Group, 1992 a, b)。乌克兰和瑞典报告其早产儿和低出生体重儿中，神经发育不良的发病率，从1967年增加了三倍(Pharoah et al., 1990; Hagberg, Hagberg and Zetterstrom，1989)。倍加紧迫的事情，是要求对这些婴儿的营养需求的更好的理解。 低出生体重 在一些发展中国家，低出生体重，是和产时母亲的死亡或疾病高发率相伴随的特殊问题。这也是一些发达国家的一些城市中的问题，特别是在一些社会—经济低层人群中。WHO统计，全世界17 %的婴儿是低出生体重。这对儿童的健康和能力，具有重要的长期影响。(FAO/WHO, 1992) 十三—十九岁的青少年怀孕产生一特殊问题，因为妈妈的营养摄入，要供给她本身体格继续生长，和胎儿身体生长的双重需要。十三—十九岁的青少年妈妈和她们的孩子的脆弱性，由高发的产时死亡率，高发的低出生体重及母亲病死率所证实。但是，这些怀孕少年在整个怀孕期间吃得充分的营养，顺产是可以成功的。 虽然，在妈妈的营养和婴儿出生体重两者之间，存在有联系(Caan et al., 1978)，但是，低出生体重的原因是多种的，包括：低热量摄入，怀孕过程中的体重增加过低，怀孕前就体重过低，瘦小或患病（例如疟疾）(FAO/WHO)。在一些发达国家，吸烟成为附加的因素。除吸烟之外，几个营养物和出生体重达到3公斤有关(Doyle et al., 1990)。回顾性的证据，提示胎儿的营养，是以后生活中患非胰岛素依赖性糖尿病，和血管病危险的决定因素(Barker et al.,1993)。这个概念，得到低出生体重新生儿血循环中，缺乏花生四烯酸，DHA和维生素A的证据支持(Ongari et al., 1984; Grawford et al., 1989, 1990; Carlson et al., 1992; Leaf et al., 1992)，得到低出生体重儿胎盘的血管病理学证据的支持(Althabe, Laberre and Telenta, 1985; Winick, 1983)。 微量营养素和脂肪储存 在许多发展中国家，至今还盛行着维生素A缺乏。在此种情况下，充分摄取脂肪和脂溶性维生素是很重要的，应当努力为育龄妇女提高来自脂肪的饮食能量比重，起码达到占20 % 的比例。这个战略还能帮助确保必需脂肪酸和脂溶性维生素的充分供给。 体脂起的特殊作用，可以达到低脂肪或低热量饮食妇女，和高强度训练运动员那样不能怀孕的程度，或者她们的胚胎和胎儿的发育可以受到危害的程度(Frisch, 1977)。怀孕期间妈妈的脂肪储备，将关系到妈妈荷尔蒙的敏感性和胚胎的滋养。与此相似，体脂能为怀孕过程中，脂肪的大量储备和利用，提供物质基础(FAO/WHO, 1978 )。要确保充分的营养储备，怀孕之前三个月，妇女不应当减肥，低热量或低脂肪饮食。热量和营养的摄入应当充分得足以满足妊娠头三月一般的推荐量，而必需脂肪酸的摄入，应当和以下所述的相近，以便为怀孕本身而确保足量的脂肪储存。怀孕之前，对热量、维生素、矿物质和微量元素等充分的营养要求，应当得到重视。 怀孕期 贯穿怀孕的九个月期间，都呈现着对饮食脂肪需求的增加，以便供给妊娠头三月脂肪的储存，和后边妊三月阶段胎儿生长的使用。在妊娠头三月，胚胎的发育对增加必需脂肪酸的需求量是微不足道的，然而，正常的妈妈的脂肪充盈和子宫增长以及乳腺预备性的发育，都造成对脂肪明显的需要。在“妊娠中三月”特别是“妊娠后三月”，血容量的扩大，胎盘和胎儿的生长增加对脂肪的需要。基于这些阶段对脂肪需求量增加的数据，一个营养很好的妇女在贯穿整个怀孕期间，应当获得平均总量600克的必需脂肪酸（大约2.2克/日）。如果，能量的利用被增加了，这个要求可以修改。这和1985年WHO关于孕妇增加能量需求，并应得到亚油酸对α—亚麻酸以1：5至1：10的比例平衡的推荐相一致(WHO, 1985a)。 这个推荐，假设两种基本的必需脂肪酸（亚油酸、α—亚麻酸 ）充分转换成它们的长链多烯不饱和脂肪酸衍生物（花生四烯酸、DHA、EPA）。然而，新近的一些研究提示，在怀孕的过程中，显示长链多烯不饱和的n-3脂肪酸相对缺乏(Holman, Johnson and Ogburn, 1991)。在花生四烯酸和出生体重两者之间的相互关系，和DHA与孕龄(Leaf et al., 1992)两者间的相互关系，都和成熟的标志及DHA的摄入相符合。有这样的证据，就是大量摄入鱼肉营养的孕妇，伴随有较长的孕期，较高的出生体重和降低的早产发生率。使用鱼油的干预研究，指出长链多烯不饱和的n-3脂肪酸起着这一作用(Olson et al., 1992)。如果这些资料进一步证实，这能指明尽早认识DHA有助于预防早产和妊高征的必要性(WHO, 1985a)。 哺乳期 在哺乳的过程中，有增加营养和能量的要求。假如在怀孕过程中已经有适量的能量储存下来，针对哺乳而额外增加的能量需求是500仟卡/日（WHO，1985）。如果这种储存受限而不足，这种能量要求可以高达800仟卡/日。乳汁中最容易变化的部分是脂肪，而且它的质和量取决于妈妈的营养和哺乳后的分泌情况。一个营养好的妈妈的饮食，在确保对婴儿供给必需脂肪酸的范围内提供不饱和脂肪酸。虽然，全部能量可以由任何来源提供之，但是，必需脂肪酸成分，充分地依赖饮食中的和妈妈的储备中的脂肪。如果一个妇女在整个怀孕期得到很好的营养，她的脂肪储备，可以为头三月哺乳期提供大约三分之一的能量和必需脂肪酸的需求。基于杂食妇女乳汁组成成分的考虑，头三月哺乳期的哺乳过程中，妈妈的饮食每天应额外增补3~4克必需脂肪酸，当妈妈的脂肪储备被消耗了时，必须脂肪酸的额外增补应提升到每天5克(Koletzko, Thiel and abiodun, 1992) (Table 7.1)。通过增加正常的食物摄取，做到这些应当是可以的。 婴儿的营养 早产儿 在过去的十年中，已经有了可靠证据，证实为了胎儿和新生儿的生长，母亲的必须脂肪酸和其衍生出的长链多烯不饱和脂肪酸在增加(Martinez, 1988)。现代的分析技术，提供了大量的有关母乳脂肪酸成分的资料(Ibid)。过早地出生的婴儿，拒绝了在子宫内时的花生四烯酸和DHA的供养。另外，他们出生时几乎没有脂肪储备，迫使他们完全依赖于饮食供给。不管怎样增补充分的亚油酸和提高血浆中的亚油酸水平，花生四烯酸和其它多烯不饱和脂肪酸（碳链长度至少在20个碳原子以上）很快降低(Leaf et al., 1992)。现在依靠血浆和红细胞组成份的测量，评估必需脂肪酸的状况。虽然有关组织液的数据是有限的，但是，灵长类动物的数据，提示它们和血浆及红细胞之间确实有相关性(Neuringer, Anderson and Connor, 1988)。视网膜和大脑皮质视觉功能，显示出组织的必需脂肪酸状况的作用。 一些关于必需脂肪酸状况的生化指标研究，用文献证明了向饮食添加长链多烯不饱和脂肪酸的效果（Koletzko et al., 1989; Carlson et al., 1992; Uauy, Birch and Birch, 1992; Makrides et al., 1993）。如果花生四烯酸和DHA两者都添加到孕妇的饮食中了，胎儿出生后其在血浆里的水平，降低的情况会得到改善。在一份研究中(Carlson et al., 1992)介绍，如果给孕妇增补EPA对DHA之比为 2:1 的鱼油，会损害花生四烯酸的水平，发现其对胎儿的生长有负面影响。具有说服力的证据是，给孕妇增补鱼油里的DHA，促进胎儿视网膜光杆细胞的发育和视敏度的提高，视敏度是有关感受器对光线反应的一种测量，如同大脑皮质对整合信息的认知能力相关联一样(Uauy et al 1990; Uauy, Birch and Birch,1992; Birch et al. 1992;Carlson 1993a)。最初对鱼油相关的，降低花生四烯酸有碍生长的忧虑(Carlson et al., 1992)，通过使用EPA与DHA之比为1:10的低EPA鱼油得以解除。这样的鱼油不妨碍胎儿体重的增加，并且，导致在12月龄时测量《贝利精神发育》获得较高分数(Carlson et al., 1993b)。对比饲管喂母乳的早产儿和喂配方奶的早产儿，达八年的随访研究，显示在喂配方奶的那些儿童中，智商低了8个百分点(Lucas et al., 1992)。 有关正常胎儿和母乳喂养的健康婴儿，其必需脂肪酸增加的资料是有限的，并且尚无大量的有关在人体内代谢转换的资料。尽管在妈妈的饮食上有易变性，还是以从杂食妇女得到的乳汁成份资料，做为专家会商推荐的基础。作为一项指导，早产儿配方奶应当按每公斤体重平均提供700mg亚油酸，50mgα-亚麻酸，60mg 属于长链n-6族脂肪酸的花生四烯酸，和40mg DHA。即5.6 %的能量由亚油酸和亚麻酸提供，0.8 %的能量由长链多烯不饱和脂肪酸提供。因为知道了亚油酸妨碍长链多烯不饱和脂肪酸的代谢，所以，亚油酸提供的能量应当不超过总能量的10 %。直到更多的资料可利用，特别是起到印证的数据时止，上述的其它脂肪酸，应保持在目标推荐量的大约30 %以内。剩余的脂肪酸，应当被选择于消化的基础之上，不妨碍必需脂肪酸代谢和其它功能测量的基础之上。大体上，油酸混合物和油酸占优势的饱和脂肪酸，看来能满足这些条件。 足孕儿 无论任何时候，婴儿营养的最好来源就是母乳。从一些证据考虑，一些教育和保健纲领应当积极推动母乳喂养。另外，由于长时间的营养对妈妈甚至准妈妈的相互作用，及其对民族健康有深远意义，类似的纲领对孕前的妇女，直到整个妊娠期和哺乳期，都应当得到推行。这种纲领能促进妈妈的健康，胎儿的发育和新生儿的营养。 当比较不明病因死亡的足孕儿时，发现那些喂不含花生四烯酸和DHA的配方奶的婴儿，比喂母乳的那些婴儿，减低了其大脑皮质的DHA水平，和有较多的n-6族的二十二碳五烯酸（缺乏DHA的一种指标）(Farquharson et al., 1992)。由早产儿的资料现已证实，由于增补n-3族长链多烯不饱和脂肪酸，对视网膜杆状光感受器和神经的功能都有益。看来在足孕儿配方奶中，按和营养好的杂食妈妈的母乳相近似的比例，提供花生四烯酸和DHA是恰当的。对于足孕婴儿的供给，每公斤体重应当达到600mg的亚油酸，50mgα-亚麻酸，40mg花生四烯酸和20mg二十二碳六烯酸（DHA）。尽管在足孕婴儿的随机试验中，尚无来自对照组的证据，但是，这样的作法提示了为充分释放神经和视觉发展的遗传潜能，提供了极大的可能性。 作为母乳，提供事先所生成的长链多烯不饱和脂肪酸的意义，已经得到了申明。鉴于高度缺乏长链多烯不饱和脂肪酸影响神经发育的可信证据(Sinclair, 1975; FAO/WHO, 1978; Leyton, Druty, and Crawford, 1987)和以上讨论的早产儿的资料，认为在婴儿配方奶中应当含有长链多烯不饱和指肪酸。以其比例要有利于转换成长链多烯不饱和脂肪酸，来提供亚油酸和亚麻酸，应被证明其具有生理的，血管和精神的发育上的功效，并应当提供生化的和功能的正常值。验证的任务，应放在人工配方奶原则上应不同于母乳的那些提议上(Drury and Crawford, 1990)。 对足孕儿和早产儿的这些推荐，主要是和英国的关于不饱和脂肪酸的营养功效相符合的（BNF，1992）。 断奶期 人奶由其脂类提供所需能量的59~60%，在脂类提供的能量中大约5 % 由必需脂肪酸且1 % 由长链多烯不饱和脂肪酸供给。追踪六个月的哺乳随机试验研究，显示滋养好的妈妈，乳脂的供量由三周时的40~50克/升，增加到4~6月时的60~70克/升（WHO，1985b； Sas et al., 1986) 。在一些能量摄入较低的发展中国家，乳脂含量升高得较少。因此，对于断奶的婴儿喂低脂肪饮食，看来是特别不恰当的。 欧洲小儿消化与营养协会1991年推荐，要求配方奶以其脂肪（4.4~6.0g /100 kcla）提供饮食能量的40~50 %的部分。在断奶过程中,脂肪成分应当提供30~40 % 的饮食能量, 而且必需脂肪酸的水平应近似于营养适当的母乳中的水平,直到起码2岁时止。 实际上，这意味着在断奶期间，所用的完善的食物应包括充足的，如同饮食正常的母乳中的脂肪和油脂。在许多发展中国家的一些婴儿，断奶时普遍用低能量的谷物或马铃薯食物。在这些国家，需要加强关于在断奶婴儿和幼儿中，使用植物油获得饮食营养的知识教育。 母乳被承认是新生儿饮食中，脂肪和长链多烯不饱和脂肪酸最好的，唯一经得起时间考验的来源。长链多烯不饱和脂肪酸的原料，经检测包括有鸡蛋磷酸甘油脂，鱼油，鱼油碎片。已经发展起来的新的脂肪原料，包括动物组织的磷酸甘油脂，海藻和微生物的脂类。这些新的原料添加到婴儿配方奶之前，它们的安全性和作用应当得到充分的验证。 |
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